CASO CLÍNICO

En un centro de hemodiálisis, el equipo de trabajo (médicos, enfermeras y técnicos) se enfrenta a la situación clínica de Carlos, hombre de 56 años, con diabetes mellitus (DM) desde los 13 años y en tratamiento con hemodiálisis (HD) trisemanal desde hace 12 años. Es ciego hace 10 años y presenta amputación de ambas extremidades inferiores. Sus habilidades de comunicación y razonamiento se mantienen intactas.

Un día, Carlos solicitó una reunión para conversar con la enfermera a cargo del centro de diálisis, por lo que se dispuso de tiempo post-terapia de HD para atenderlo. Carlos comunica a la enfermera que no desea seguir asistiendo a la diálisis, porque está cansado de la vida y de sentirse así. Ante esto, la enfermera responde que ese día quizás estaba un poco deprimido, sin ánimo, pero que mañana es otro día, amanecerá más contento y las ganas de vivir volverán. Carlos tomó su mano y le mencionó que no, pues la verdad es que no volvería al centro de diálisis, por lo tanto lo mejor sería que se despidieran ese día. La enfermera pensó que se trataba de una reacción emocional propia frente al desencanto de su realidad y que pronto se recuperaría. Luego, comunicó la situación al médico jefe de servicio y como era habitual, autorizó que fuera llevado a su casa por la ambulancia del centro.

Posteriormente la enfermera se puso en contacto con los familiares de Carlos, quienes confirmaron su decisión de no someterse más a HD y además refirieron un sin número de temores, inquietudes, y por supuesto la tristeza de los resultados de esa decisión.

El día en que correspondía una nueva HD, Carlos no acudió al centro por lo que, el equipo de salud, compuesto por tres enfermeras, el médico tratante, el médico jefe del centro y el abogado, se reunieron y analizaron la situación de Carlos, decidiendo "dejarlo descansar" de una sesión. La enfermera lo llamó por teléfono para darle las indicaciones habituales para una persona que no acude a una HD. Él contestó muy amable, refiriendo "no se preocupen por mi, estoy tranquilo y consciente de mi decisión. No envíen más la ambulancia a buscarme".

A pesar de esto, se envía nuevamente la ambulancia para la siguiente sesión. La enfermera recibe la llamada del chofer informando que Carlos no se iba a presentar. La enfermera coordinadora junto al equipo de salud decide enviar a la fuerza pública a buscarlo, situación que había sido previamente acordada con la sobrina de Carlos. Los agentes informaron que hablaron con él, que se negó a acompañarlos y que ellos no podían llevarlo de manera forzada.

Durante los siguientes días, la enfermera llamó a Carlos diariamente, intentando apoyarlo en la verbalización de sus emociones y pensamientos. La enfermera procuró crear un contacto diario con Carlos, en el que se le otorgó apoyo tanto a él como a su familia, para ayudar a "entender la muerte como un acto humano" y para apoyarlo a morir con dignidad.

Transcurridos 11 días, los familiares de Carlos llamaron al centro para informar su fallecimiento, parte del equipo y la enfermera en cuestión asistieron al funeral. Luego, se continuó el soporte telefónico a la familia por una semana tras el fallecimiento de Carlos.

Presentación del caso

El caso trata sobre un hombre llamado Carlos que enfrenta diversas situaciones clínicas que dificultan su día a día. Un día, Carlos decide renunciar a uno de los tratamientos que lo mantiene con vida debido a que manifiesta estar cansado con la vida. Sin este tratamiento Carlos moriría en un corto plazo de tiempo, el equipo médico que se encarga de su tratamiento intentan que continúe con sus diálisis, creyendo que estos pensamientos de Carlos eran pasajeros. Lo estuvieron contactando tanto a él como a su familia por teléfono para darle indicaciones de autocuidado y se encargaron de hacer lo que deben hacer legalmente, como informarlo, enviar una ambulancia a buscarlo cuando era su fecha de diálisis. Finalmente Carlos falleció pasados 11 días desde que dijo que no quería seguir los tratamientos.

Aspectos a considerar:

• La hemodiálisis es un tratamiento para filtrar las toxinas y el agua de la sangre, como lo hacían los riñones cuando estaban sanos.
• La diabetes es una enfermedad crónica que se presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no logra utilizar eficazmente la insulina que produce. 

Aclaración de dudas

Indicaciones médicas:

• Carlos presenta Diabetes Mellitus desde los 13 años, es ciego hace 10 años y presenta amputación de ambas extremidades inferiores, además se encuentra en tratamiento de hemodiálisis trisemanal hace 12 años. Considerando esto un problema crónico.

• Pronóstico: Con el tratamiento se mantiene con óptima salud física.

Preferencias del enfermo:

• El enfermo ha expresado verbalmente que no quiere continuar con el tratamiento. Esto no mencionan que ha sido escrito.

• No ha sido informado completamente de los riesgos sin el tratamiento. Pero sabe los beneficios de este.

• No ha sido evaluado ante un psicólogo/psiquiatra para saber si tiene la capacidad para decidir.

• La opinión familiar, al menos por parte de la sobrina, es que continúe con el tratamiento, lo que se interpone en la decisión del paciente.

Calidad de vida:

• Faltan planes de apoyo y cuidado paliativo, ya que a pesar de que la enfermera lo llama diariamente, no es un cuidado completo para él.

• Es indeseable la condición actual del paciente, debido a que tiene que ir de forma recurrente al centro médico, y hay que considerar las consecuencias que presentan los pacientes que son tratados con hemodiálisis donde debemos considerar el síndrome de agotamiento postdiálisis. 

Contexto:

• La sobrina del paciente intervino junto a la enfermera para que siguiera con el tratamiento, pasando a llevar la decisión de Carlos.

• Al final de todo, el interés médico de parte del equipo médico fue respetar la decisión del paciente. A pesar de que la enfermera intervino anteriormente, como un interés de parte de ella y de la sobrina.

• No hay factores económicos, religiosos ni problemas de asignación de recursos que influyan.

Identificación de problemas y valores de conflicto

Principio de autonomía: El paciente tiene el derecho de elegir cómo tratar o no tratar su enfermedad, siempre y cuando conozca los beneficios y riesgos de su decisión.

Principio de beneficencia y no maleficencia de parte de la enfermera, quien quería el mejor curso de acción para la salud física del paciente, pero sobrepasando su preferencia ante el curso de acción que él quería.

Deliberación, propuestas de cursos de acción / fundamentar teóricamente

Hay dos extremos que se pueden proponer en el caso, uno es permitir sin discusión la elección de Carlos, mientras la otra es obligar a Carlos a seguir con el tratamiento, en base a estas propuestas extremistas se debe proponer un curso donde se pueda respetar la dignidad de Carlos a la vez que se intenta realizar el tratamiento, se necesita también la ayuda de un especialista que forme parte del comité de ética que pueda apoyar a Carlos en su estado mental.

Curso óptimo / fundamentar

Se debe realizar una sesión entre Carlos y un psicólogo especializado del comité de ética del establecimiento, donde se le ayudara a Carlos a tomar una decisión en un estado mental tranquilo y informado sobre por lo que está pasando y qué le sucederá en base a su decisión, así se respetará su autonomía y el equipo médico habrá realizado su deber de ayudar al paciente a enfrentarse a su condición.

Prueba de legalidad y publicidad

Prueba de legalidad: 

• El curso de acción planteado es considerando la Ley 20.584, la cual regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, y así considerar que el artículo 14: "Este derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e informada, para lo cual será necesario que el profesional tratante entregue información adecuada, suficiente y comprensible(...) En ningún caso el rechazo a tratamientos podrá tener como objetivo la aceleración artificial de la muerte, la realización de prácticas eutanásicas o el auxilio al suicidio."

• Aseguramos que el paciente requiere de una cita con un psicólogo especialista basándonos en la idea de que la decisión que debe tomar se haga de manera informada. Hasta el momento no se nombra si el paciente ha sido asesorado por algún otro profesional o si conoce las consecuencias de su decisión. Además, es importante destacar que no se aclara si el estado mental del paciente ha sido evaluado por personal calificado.

Prueba de publicidad:

• Primero que todo dejar escrita la voluntad del paciente en la ficha clínica. Además, publicar el caso en una revista, y si es posible, presentar a un congreso, para así se tome este acontecimiento como ejemplo y se analice para casos clínicos similares en un futuro.

Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud. (2023, 16 de noviembre). Diabetes. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
• Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK). (2021, octubre). Hemodiálisis. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/insuficiencia-renal/hemodialisis